1. Натуральные продукты могут быть незначительно лучше по содержанию питательных веществ, чем неорганические, но намного более важный и серьезный выбор для здоровья — между растительной или животной пищей.
2. Следы пестицидов и гербицидов чаще встречаются в обычных продуктах, но есть и в «органических».
3. Нет убедительного объема доказательств в пользу негативного воздействия на здоровье остаточных количеств пестицидов и гербицидов, но есть косвенные свидетельства возможного вреда.
4. Продукты, содержащие ГМО, ненатуральны, но их вред для здоровья доказан не был. Исследований их влияния на здоровье человека поразительно мало.
5. Единственный способ избегать ГМО — покупать органические продукты, к чему я и призываю.
Глава 11
Мания добавок
В мире множество добавок. Когда речь заходит о питании, мы часто обращаемся к основным витаминам, например D и B12, но этим дело не ограничивается: существует много сотен составов от различных болезней, которые часто выходят за пределы базовых пищевых добавок. Пример — экстракт из произрастающей в Индонезии гарсинии камбоджийской, который используют для похудения. Он влияет на серотониновую систему, взаимодействует с другими препаратами и, насколько мне известно, не подвергался клиническим испытаниям, как лекарства.
В этой главе я ограничусь витаминами, но индустрия добавок в целом меня поражает. У меня бывали пациенты с различными недугами, которые по каким-то причинам перестали доверять системе здравоохранения. Некоторые из них в результате попали в руки целителей и адептов альтернативной медицины и иногда выкладывали им кучу денег в обход страховых компаний. Иногда они возвращались ко мне со списком рекомендуемых добавок на много тысяч долларов. Бывает, что смесями торгует непосредственно целитель, что порождает серьезный конфликт интересов. Мне такой подход никогда не нравился: я считаю, что добавки копируют тот же фармакологический подход к здоровью и болезням, что и лекарства по рецепту. Вдобавок у них есть серьезный недостаток: никто их не тестирует, не проверяет и не регулирует их использование.
Хуже того, финансовый конфликт интересов в мире добавок может быть куда серьезнее, чем то, что мы видим в «официальной» медицине. Я не получаю денег за то, что выписал человеку определенное лекарство. В университете, где я работаю, и многих другие местах запрещены визиты представителей фармацевтических компаний, приглашения на обеды и раздачу «бесплатных» пробников. Я выписываю лекарства, только если чувствую, что они нужны. И меня всегда очень удивляло, что люди, не доверяющие официальному здравоохранению, приходят к представителю альтернативной медицины и платят деньги человеку, который больше всех заинтересован эти добавки продавать, получая товар, может быть, никогда не подвергавшийся научной проверке. Но это не редкость.
Добавки удивительно популярны. Чаще всего это мультивитамины, кальций или омега-3 жирные кислоты (рыбий жир){272}. А люди, соблюдающие строгую веганскую диету, часто спрашивают меня про витамины D и B12. Я очень редко рекомендую добавки и не советую принимать их каждый день без показаний. Этот вопрос надо обсудить с врачом. Излишние и к тому же дорогие смеси часто идут рука об руку с нетрадиционной медициной. Меня беспокоит, что это плохо отразится на бумажнике пациента и на его здоровье.
Добавки с омега-3 и рыбьим жиром
Я дал много теоретической информации по добавкам с рыбьим жиром в главах 6 и 7 и советую освежить в памяти этот материал, чтобы лучше понять мое двоякое к ним отношение. Мало веществ были так хорошо изучены, как омега-3 жирные кислоты, и лишь немногие вызвали такие противоречия. В целом к возможности создания немедицинского препарата из омега-3 жирных кислот проявляется колоссальный интерес.
Приему добавок с омега-3 жирными кислотами при сердечно-сосудистых заболеваниях посвящены крупные и многообещающие исследования. Еще до этого рыбий жир подвергся проверке на предмет вторичной профилактики сердечных болезней и подавал надежды, так как приводил к сниженному риску сердечно-сосудистых событий (смерть, внезапная сердечная смерть, сердечный приступ){273}. Но со временем, особенно в последние 5–10 лет, результаты исследований добавок с рыбьим жиром начали становиться все менее благоприятными. Два недавних обзора, в которых обобщены данные многочисленных рандомизированных контролируемых испытаний, показали отсутствие статистически значимой пользы от приема омега-3 добавок для лиц без болезней сердца или больных ими, хотя и была выявлена небольшая, статистически незначимая тенденция к улучшению показателей здоровья{274}, {275}. Надежды, порожденные работами 1990-х и начала 2000-х, не находят подтверждения в последних исследованиях.
Применение омега-3 жирным кислотам искали и за пределами кардиологии. Был изучен вопрос, способствует ли их добавление в пищу коррекции массы тела{276}, ослаблению послеродовой депрессии{277}, нормализации уровня гормонов стресса у алкоголиков на реабилитации{278} и многих других болезней и состояний. Выдвигались даже предположения, что благодаря омега-3 жирам человек лучше соображает. Но один из последних обзоров показал: нет достоверных доказательств в пользу того, что омега-3 добавки защищают от снижения когнитивных способностей у пожилых{279}. Ни одно из этих исследований не дало серьезных, прорывных результатов ни по одному значимому исходу, имеющему какое-то значение для пациента. При добавлении в пищу омега-3 жиров происходят изменения в показателях химических медиаторов, например сигнальных веществ иммунной системы, но это не обязательно влияет на значимые для здоровья исходы.
Был найден и один бесспорный эффект омега-3 жирных кислот: их способность снижать уровень триглицеридов. Триглицериды определяют в ходе обычных анализов на холестерин. Эти присутствующие в кровотоке жиры связаны с другими элементами метаболизма и транспорта холестерина, и их высокий уровень — известный фактор риска сердечных заболеваний. В опубликованном около 15 лет назад обзоре показано, что добавки омега-3 жиров, полученных из морских животных, снижают уровень триглицеридов примерно на 25–30 %{280}, а другие исследования продемонстрировали, что с их помощью можно снизить очень высокий уровень триглицеридов примерно на 40–45 %{281}, {282}, {283}. Такой эффект дают добавки рыбьего жира, богатого омега-3 жирными кислотами, но не альфа-линоленовая кислота (АЛК) из растительных источников{280}.
Так должны ли все люди с высоким уровнем триглицеридов принимать добавки с рыбьим жиром? Нет. Пока нет веских доказательств, что устранение высокого уровня триглицеридов как таковое приносит большую пользу{284}. Поскольку наибольшее снижение «вредного» холестерина — липопротеинов низкой плотности — было показано при лечении статинами, рекомендации, как правило, предусматривают применение именно этих препаратов. В одном из недавних исследований было обнаружено, что снижение триглицеридов с помощью фибратов (еще один вид препаратов, регулирующих обмен липидов) у людей, уже принимающих статины, не приносит никакой пользы для сердечно-сосудистой системы{285}.
Омега-3 добавки могут подправить некоторые цифры в анализах, но их использование для снижения триглицеридов вряд ли что-то дает. Если у вас очень высокий (больше 500 мг/дл) или резко повышенный (1000 мг/дл) уровень триглицеридов, рекомендации будут другими: есть повод провериться на панкреатит. Врач должен предпринять более активные попытки снизить триглицериды по причинам, не связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
У меня как минимум неоднозначное отношение к добавкам омега-3 жирных кислот. Я не рекомендую употреблять их обычным людям и даже лицам с диагностированным сердечным заболеванием или высоким риском такового. Доказательства недостаточно весомы, чтобы рекомендовать такое лечение, и с каждым годом становятся все слабее. Исследования были проведены в контексте западной диеты, богатой другими видами мяса, масел и омега-6 жиров. И я задаю себе вопрос: почему самое значимое подтвержденное ангиографией излечение сердечных болезней{286} сработало вообще без рыбы?
Основываясь на большом объеме кардиологических и диетологических исследований, я уверен, что цельная растительная диета без добавления жиров вряд ли станет лучше после добавления в нее рыбы или рыбьего жира. В научной литературе однозначных ответов нет, и люди, придерживающиеся строгой растительной диеты, могут есть столовую ложку молотого льняного семени или семян чиа раз в день, чтобы получить достаточно омега-3 жиров, а также потреблять много листовой зелени и бобовых и избегать жиров, чтобы минимизировать содержание омега-6 жиров в пище (подробнее см. главу 7).